Ein strukturiertes Befundsystem schafft Verlässlichkeit — für die eigene Dokumentation, für die Kommunikation im Team und für den Nachweis von Therapiefortschritten. Im Trachealkanülenmanagement, wo viele Informationen aus verschiedenen Quellen zusammenlaufen und der Zustand des Patienten sich schnell verändern kann, ist ein konsistentes Dokumentationssystem besonders wertvoll.
Warum strukturierte Befundsysteme sinnvoll sind
Ohne strukturiertes System dokumentiert jede Logopädin nach eigenem Schema. Das führt zu:
- Lückenhafter Erfassung bestimmter Bereiche (z.B. Sekretmanagement, Stomazustand werden weggelassen)
- Schlechter Vergleichbarkeit über den Verlauf (unterschiedliche Formulierungen, keine Skalen)
- Schwieriger Kommunikation im Team (Pflege und Arzt verstehen den Befund nicht ohne Erklärung)
- Problematischer Qualitätssicherung (war der Patient vor vier Wochen besser oder schlechter?)
Ein strukturiertes System beantwortet alle relevanten Fragen systematisch — auch wenn der Befunder unter Zeitdruck steht.
Befundansätze im Überblick
Tracheostomy Outcome Score (TOS)
Ein internationales Instrument zur Beurteilung des Outcomes nach Tracheotomie, das verschiedene Funktionsbereiche zusammenfasst. Wird in der Forschung verwendet, im deutschsprachigen Klinikalltag weniger verbreitet.
DIGEST (Dynamic Imaging Grade of Swallowing Toxicity)
Primär für videofluoroskopische Untersuchungen entwickelt. Im Zusammenhang mit FEES beim TK-Patienten zunehmend diskutiert.
Eigenentwicklungen und Hausinstrumente
Viele Kliniken haben eigene Befundbögen entwickelt — oft als Ergänzung zu oder Vereinfachung von publizierten Systemen. Diese haben den Vorteil, dass sie auf die lokalen Bedingungen und Teams zugeschnitten sind; der Nachteil ist fehlende Vergleichbarkeit zwischen Einrichtungen.
Was ein gutes Befundsystem leisten muss
Unabhängig von der konkreten Vorlage sollte ein Befundsystem für das TK-Management folgende Bereiche systematisch abdecken:
Kanüle und Stoma:
- Kanülentyp, Größe, Cuff-Status
- Stomaart, Stomaalter, Stomazustand
- Subglottische Absaugung, HME, Airvo
Allgemeiner Status:
- Vigilanz, Kognition, Kommunikation
- Körperhaltung, Mobilität
- Beatmungsstatus, Sauerstoffbedarf
Sekretmanagement:
- Sekretmenge und -qualität
- Absaugfrequenz
- Spontanschlucken von Speichel
Befund bei entblockter Kanüle:
- Okklusionstest
- Stimmgebung
- Husteneffektivität
Orofazialer Befund:
- Motorik, Sensibilität, Reflexe
Schluckbefund:
- Konsistenzversuche mit Ergebnis
- Aspirationszeichen
- FEES-Befund (wenn vorhanden)
Verlaufsdokumentation:
- Entwicklung der Entblockungszeiten
- Entwicklung der Sprechventiltragedauer
- Fortschritte in der Schluckfunktion
- Dekanülierungsstatus
Dokumentation im Team
Befunde nützen wenig, wenn sie nur in der Logopädie-Akte liegen. Im TK-Management ist die Kommunikation im Team entscheidend: Pflege muss wissen, ob die Kanüle entblockt werden darf und soll, Ärzte müssen den Schluckbefund für Ernährungsentscheidungen kennen, Physiotherapie sollte über Hustenkapazität und Atemfunktion informiert sein.
Empfehlenswert:
- Wesentliche Befundergebnisse in der gemeinsamen Patientenkurve oder im Pflegesystem dokumentieren
- Klare Handlungsanweisungen aus dem Befund ableiten: „Kanüle kann tagsüber entblockt bleiben“, „Kein oraler Kostaufbau bis FEES-Kontrolle“, „Sprechventil für maximal 2 Stunden“
- Bei Übergaben explizit auf TK-Management eingehen