Die Flexible Endoskopische Evaluation des Schluckens (FEES) ist das Diagnostikverfahren der Wahl beim tracheotomierten Patienten. Sie ermöglicht die direkte Sicht auf Strukturen und Vorgänge, die klinisch nicht beurteilbar sind — und liefert damit die Grundlage für fundierte therapeutische Entscheidungen.
Was FEES leistet, was die KSU nicht kann
Die klinische Schluckuntersuchung hat klare Grenzen. FEES schließt diese Lücken:
| Fragestellung | KSU | FEES |
|---|---|---|
| Stille Aspiration erkennbar | Nein | Ja |
| Pharyngeale Residuen sichtbar | Nein | Ja |
| Larynxmorphologie beurteilbar | Nein | Ja |
| Stimmlippenstellung sichtbar | Nein | Ja |
| Sekretpooling im Hypopharynx | Nein | Ja |
| Larynxhebung spürbar/schätzbar | Eingeschränkt | Indirekt (Endoskopbewegung) |
| Aryknorpelmotilität beurteilbar | Nein | Ja |
| Epiglottis- und Taschenfaltenverhalten | Nein | Ja |
| Am Patientenbett durchführbar | Ja | Ja |
| Strahlenbelastung | Keine | Keine |
Indikation beim TK-Patienten
FEES ist beim tracheotomierten Patienten in folgenden Situationen indiziert:
- Vor Beginn oraler Ernährung — immer, wenn die klinische Beurteilung allein nicht ausreicht
- Bei Verdacht auf stille Aspiration — klinisch nicht erkennbar, FEES zeigt es direkt
- Vor Sprechventileinsatz bei Unsicherheit über Larynxdurchgängigkeit — Stenosen, Ödeme, Stimmlippenparesen
- Vor geplanter Dekanülierung — Beurteilung der Schluckfunktion und des Larynxbefunds unter realistischen Bedingungen
- Bei therapieresistenter Dysphagie — wenn der Verlauf nicht dem erwarteten Muster entspricht
- Nach chirurgischen Eingriffen im Kopf-Hals-Bereich — veränderte Anatomie, Nervenläsionen
Durchführung beim TK-Patienten
Die FEES beim TK-Patienten unterscheidet sich in einigen Punkten von der Standarddurchführung:
Vorbereitung
- Absaugbereitschaft (Gerät ein, Katheter griffbereit)
- Pulsoximetrie anlegen
- Lagerung: Oberkörper aufrecht (mindestens 30°, idealerweise 60–90°)
- HME von Kanüle abnehmen
- Cuff entblocken — FEES unter geblocker Kanüle ist möglich, aber eingeschränkt aussagekräftig (siehe unten)
Endoskopeinführung
Transnasal, über das engere Nasenloch. Keine Lokalanästhesie erforderlich — sie würde die laryngeale Sensibilität, die mitbeurteilt werden soll, beeinflussen.
Endoskop wird bis in den Mesopharynx vorgeführt — Sicht auf Hypopharynx, Larynxeingang, Stimmlippen, Aryknorpel, Epiglottis.
Ruhebefund
Bevor Schluckversuche beginnen, wird der Ruhebefund erhoben:
- Sekretpooling: Wo liegt Sekret? In den Valleculae, den Sinus piriformes, im Larynxvestibulum, subglottisch?
- Stimmlippenstellung: In Mittellinie? Paramedian? Einseitige oder beidseitige Parese?
- Aryknorpelmotilität: Symmetrisch bewegt? Eingeschränkt?
- Schleimhautbefund: Ödem, Rötung, Granulome, Narben?
- Epiglottisbeweglichkeit
- Spontanschlucken: Wie häufig schluckt der Patient spontan?
Schluckversuche
Konsistenzversuche mit angefärbten (z.B. blau oder grün eingefärbten) Nahrungsmitteln — die Farbe macht Bolus und etwaige Residuen im Endoskopbild sichtbar.
Parameter je Schluck:
- Trigger: wann löst der Schluckreflex aus?
- Vallecula und Sinus piriformes: Residuen nach dem Schlucken?
- Penetration: gelangt Material in den Larynxeingang (oberhalb der Stimmlippen)?
- Aspiration: gelangt Material unter die Stimmlippen?
- Reaktion: spontaner Husten, Räuspern, keine Reaktion (stille Aspiration)?
Konsistenzreihenfolge: Analog zur KSU — von sicherer (breiig) zu weniger sicher (dünnflüssig). Abbrechen wenn Aspiration ohne Schutzreaktion auftritt.
FEES unter geblocker vs. entblockter Kanüle
Geblockte Kanüle
Unter geblocker Kanüle ist die Beurteilung des Sekretmanagements möglich — aber unter Bedingungen, die weit vom physiologischen Schlucken entfernt sind. Der Befund gilt für diesen Zustand, nicht für das spätere Schlucken nach dem Entblocken.
Sinnvoll wenn: Patient noch nicht entblockt werden kann, aber eine Baseline-Beurteilung der Anatomie und des Sekretpoolings gewünscht ist.
Schluckversuche mit unterschiedlichen Konsistenzen sind in geblocktem Zustand ein Fehler.
Entblockte Kanüle
Das ist der schon besser. Entblockt entsprechen die Schluckbedingungen deutlich mehr dem physiologischen Schlucken. Eine FEES in entblocktem Zustand aber ohne Sprechventil oder Verschlusskappe sollte nicht durchgeführt werden. Vor allem, weil eine entblockte Trachealkanüle immer mit einem Ventil oder Verschluss versorgt sein sollte.
Mit Sprechventil
FEES unter Sprechventil liefert den einzig relevanten Befund unter den therapeutisch besten Bedingungen — erhöhter subglottischer Druck, verbesserter Glottisschluss. Wenn der Patient das Sprechventil toleriert, sollte FEES auch nur unter diesen Bedingungen durchgeführt werden, weil das die Entscheidungsgrundlage für Schluckversuche mit Nahrung verbessert.
Befundparameter und Scores
Sekret-Rating nach Murray
Das Murray-Sekret-Rating beschreibt die Sekretmenge im Hypopharynx und Larynx in vier Stufen:
| Score | Beschreibung |
|---|---|
| 0 | Kein Sekret sichtbar |
| 1 | Sekret in Valleculae oder Sinus piriformes |
| 2 | Sekret im Larynxvestibulum |
| 3 | Sekret subglottisch oder Aspiration von Sekret |
Ein Murray-Score ≥ 2 vor den ersten Schluckversuchen ist ein Warnsignal und sollte Konsequenzen für die Therapieplanung haben.
Penetrations-Aspirations-Skala (PAS) nach Rosenbek
Die PAS ist die international am häufigsten verwendete Skala zur Graduierung von Penetration und Aspiration:
| PAS | Beschreibung |
|---|---|
| 1 | Material gelangt nicht in Larynx |
| 2 | Material gelangt in Larynx, nicht unter Stimmlippen, wird ausgestoßen |
| 3 | Material gelangt in Larynx, nicht unter Stimmlippen, nicht ausgestoßen |
| 4 | Material kontaktiert Stimmlippen, wird ausgestoßen |
| 5 | Material kontaktiert Stimmlippen, nicht ausgestoßen |
| 6 | Material gelangt unter Stimmlippen, wird ausgestoßen |
| 7 | Material gelangt unter Stimmlippen, Schutzreaktion, nicht vollständig ausgestoßen |
| 8 | Material gelangt unter Stimmlippen, keine Schutzreaktion (stille Aspiration) |
PAS 1–2: klinisch unbedenklich. PAS 3–5: Penetration, therapeutisch relevant. PAS 6–7: Aspiration mit Schutzreaktion. PAS 8: stille Aspiration — höchste klinische Relevanz.
FEES und Dekanülierung
Vor der geplanten Dekanülierung sollte eine FEES stattfinden — idealerweise unter Sprechventil, um die Schluckfunktion unter bestmöglichen Bedingungen zu beurteilen. Der Befund beantwortet die entscheidenden Fragen:
- Wie ist das Aspiration-Risiko nach Dekanülierung realistisch einzuschätzen?
- Gibt es anatomische Befunde (Stenose, Granulom, Stimmlippenparese), die eine Dekanülierung aktuell kontraindizieren?
- Welche Kostanpassung ist nach der Dekanülierung empfehlenswert?