Die FEES – Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing – ist bei tracheotomierten Patienten nicht eine Untersuchungsoption neben anderen. Sie ist Standard. Kein anderes verfügbare Verfahren liefert die Informationen, die für fundierte Therapie- und Dekanülierungsentscheidungen notwendig sind.
Was die FEES bei TK-Patienten besonders macht: Sie wird unter Bedingungen durchgeführt, die selbst Teil des Befunds sind. Geblockt oder entblockt? Mit oder ohne Sprechventil? Mit welcher Konsistenz? Jede dieser Bedingungen produziert unterschiedliche Befunde – und das ist keine Fehlerquelle, sondern diagnostische Information.
Was die FEES bei TK-Patienten leistet
Stille Aspiration sichtbar machen
Stille Aspiration – das Eindringen von Material in die Atemwege ohne klinisch erkennbare Reaktion – ist bei tracheotomierten Patienten häufiger als in anderen Dysphagiegruppen. Die KSU erkennt sie strukturell nicht. Die FEES macht sie direkt sichtbar: gefärbtes Material, das die Stimmlippen passiert und in den subglottischen Raum gelangt.
Larynxmorphologie beurteilen
Stimmlippen, Epiglottis, Aryknorpel, aryepiglottische Falten – ihre Morphologie, Symmetrie und Beweglichkeit sind direkt beurteilbar. Granulome, Ödeme, Narben, Lähmungen: Befunde, die für Dekanülierungsentscheidungen und Therapieplanung entscheidend sein können.
Sekretmanagement beurteilen
Wie viel Sekret sammelt sich im Hypopharynx und in den Valleculae? Wie geht der Patient damit um – schluckt er es ab, lässt er es stagnieren, aspiriert er es? Das Sekretmanagement im Hypopharynx ist ein eigenständiger Befundparameter, besonders relevant für die Dekanülierungsentscheidung.
Subglottisches Sekret beurteilen
Bei entblockter Kanüle ist der subglottische Raum einsehbar. Wie viel Sekret hat sich dort gesammelt? Wie ist seine Konsistenz? Das ist der Bereich, der bei geblockt liegender Kanüle vom Cuff zurückgehalten wird – und der beim Entblocken in die Trachea fließt.
Wirkung des Sprechventils beurteilen
Die FEES unter Sprechventil ist eine der wertvollsten Untersuchungsbedingungen. Sie zeigt direkt, wie sich der wiederhergestellte subglottische Exspirationsstrom auf Schlucken, Aspirationsrate und laryngeale Schutzfunktion auswirkt. In vielen Fällen verbessert sich das Schluckbild mit Sprechventil deutlich gegenüber dem entblockten Zustand ohne Ventil.
Das TK-spezifische FEES-Protokoll
Eine Standard-FEES ist nicht dasselbe wie eine FEES bei TK-Patienten. Das Protokoll muss den klinischen Kontext abbilden.
Vorbereitung
- Cuff-Zustand klären: geblockt oder entblockt? Wenn entblockt: Cuffdruckkontrolle, subglottisches Absaugen (wenn Suction Aid vorhanden), oropharyngeale Reinigung
- Vigilanz und Kooperation prüfen
- Untersuchungsbedingungen festlegen: welche Konsistenzen, welche Reihenfolge
Untersuchungssequenz
1. Ruhebefund bei geblockt liegender Kanüle (wenn klinisch notwendig, aber nicht immer)
Beurteilung von Sekretmanagement im Hypopharynx, Morphologie soweit einsehbar.
2. Ruhebefund bei entblockter Kanüle
Direkte Visualisierung subglottisches Sekret, Stimmlippen, Aryknorpel, Epiglottis. Spontane Stimmlippen-Adduktion? Spontaner Speichelschluck beobachtbar?
3. Schluckversuche bei entblockter Kanüle
Verschiedene Konsistenzen nach klinischem Urteil. Beobachtet werden: Timing der laryngealen Reaktion, Glottisschluss, Epiglottis-Kippbewegung, Residuen in Valleculae und Sinus piriformes, Penetration, Aspiration.
4. Untersuchung unter Sprechventil
Dieselben Konsistenzen, jetzt mit wiederhergestelltem subglottischem Exspirationsstrom. Verändert sich das Schluckbild? Wie reagiert der Patient auf Aspiration – jetzt, mit der Möglichkeit zum subglottischen Druckaufbau?
5. Ggf. Untersuchung von Kompensationsstrategien
Kopfrotation, Kinnabsenkung, Mehrfachschlucken – unter direkter Sicht testen, welche Strategien wirken.
Befundparameter
Stimmlippen:
- Beweglichkeit: regelrecht bilateral, eingeschränkt, aufgehoben
- Symmetrie: beidseits gleich, Rechts-Links-Differenz
- Morphologie: unauffällig, Ödem, Granulom, Narbe, Parese
Epiglottis:
- Kippbewegung: vollständig, verzögert, unvollständig, ausbleibend
- Oberfläche: unauffällig, Ödem, Residuen
Sekretmanagement:
- Speichelmenge im Hypopharynx: keiner / wenig / mäßig / viel
- Spontaner Speichelschluck: vorhanden / verzögert / fehlend
- Residuen nach Schlucken: wo, wie viel, wie der Patient damit umgeht
Penetration und Aspiration:
Standardisiert erfasst mit der Penetrations-Aspirations-Skala (PAS): 8-stufige Skala von „kein Material im Atemweg“ bis „Material in den Atemweg, keine Reaktion“.
Reaktion auf Aspiration:
Hustet der Patient bei Aspiration? Ist der Husten effektiv? Oder aspiriert er still, ohne jede Reaktion?
Was die FEES nicht kann
Die FEES hat einen blinden Fleck: den Moment des Schluckens selbst. Wenn der Larynx eleviert und die Epiglottis kippt, verdeckt die Epiglottis die Stimmlippen – für wenige Hundert Millisekunden ist die Glottisebene nicht einsehbar. Was in diesem Moment passiert, sieht man nicht direkt, sondern erschließt man aus dem, was danach zu sehen ist: Residuen, aspiriertes Material, Reaktion.
Das ist kein Fehler des Verfahrens, sondern eine anatomische Gegebenheit. Die Videofluoroskopie (VFSS) kann diesen Moment abbilden – sie hat andere Nachteile (Strahlung, Transport, Kontrastmittel). Für TK-Patienten ist die FEES in den meisten klinischen Situationen die überlegene Wahl: bettseitig durchführbar, keine Strahlung, wiederholbar.
Konsequenzen aus dem FEES-Befund
Der FEES-Befund bestimmt:
- ob oraler Kostaufbau möglich ist – und wenn ja, mit welcher Konsistenz
- ob das Sprechventil therapeutisch eingesetzt werden soll
- ob Dekanülierung angestrebt werden kann oder ob Befunde dagegen sprechen
- welche spezifischen therapeutischen Techniken indiziert sind
- wann eine Verlaufs-FEES sinnvoll ist
Ein FEES-Befund ohne Konsequenz ist eine verschenkte Untersuchung.
Weiterführend: