Die klinische Schluckuntersuchung (KSU) ist die strukturierte Beurteilung der Schluckfunktion am Patientenbett — ohne instrumentelle Bildgebung. Sie ist der erste diagnostische Schritt nach der Anamnese und bildet die Grundlage für die Entscheidung, ob und wie die Therapie weitergeführt wird.
Beim tracheotomierten Patienten gelten besondere Bedingungen. Eine KSU, die diese Besonderheiten nicht berücksichtigt, liefert unvollständige oder irreführende Ergebnisse.
Was die KSU beim TK-Patienten anders macht
Geblockte Kanüle verändert den Befund
Unter geblocker Trachealkanüle sind die Untersuchungsbedingungen vom physiologischen Schlucken weit entfernt:
- Kein subglottischer Druckaufbau → Glottisschluss eingeschränkt
- Keine Larynxsensibilität durch fehlenden Luftstrom → stille Aspiration wahrscheinlicher
- Husteneffektivität reduziert → Aspirationszeichen abgeschwächt oder absent
- Schluckfrequenz reduziert
Ein Patient, der bei geblockter Kanüle aspiriert, kann bei entblockter Kanüle und mit Sprechventil deutlich besser abschneiden. Der Befund unter geblocker Kanüle ist deshalb nur begrenzt aussagekräftig für das, was der Patient tatsächlich leisten kann.
Die KSU muss unter verschiedenen Bedingungen stattfinden
Eine vollständige KSU beim TK-Patienten umfasst die Beurteilung unter mindestens zwei Bedingungen:
- Entblockte Kanüle — Grundvoraussetzung für valide Aussagen über Schluckschutz
- Entblockte Kanüle mit Sprechventil — nochmals physiologischere Bedingungen
Wenn der Patient noch nicht entblockt werden kann oder darf, ist die KSU für Schluckversuche mit Nahrung oder Flüssigkeit noch nicht indiziert — nur orofaziale und motorische Untersuchung sowie Beobachtung.
Vorbereitung
Sicherheit zuerst
- Absaugbereitschaft herstellen: Gerät ein, Katheter griffbereit
- Pulsoximetrie anlegen
- Cuff entblocken (wenn indiziert und möglich)
Material
- Verschiedene Konsistenzen bereithalten: breiig/puddingartig (IDDSI Level 4), weich (Level 5–6), ggf. dünnflüssig (Level 0)
- Kleines Löffelchen, Becher, Trinkhalm je nach geplanten Versuchen
- Ggf. Lebensmittelfarbstoff (nicht als Aspirationstest, sondern zur einfacheren Beobachtung von Resten)
- Taschenlampe für Oralinspektionen
Aufbau der klinischen Schluckuntersuchung
1. Oralstatus
Inspektion der Mundhöhle:
- Schleimhautzustand: trocken, feucht, Soor, Läsionen?
- Zahnstatus: eigene Zähne, Prothese? Sitzt die Prothese?
- Speichelproduktion: normverdächtig, hypo- oder hypersalivation?
- Sekret im Mund: Menge, Konsistenz, Farbe
2. Orofaziale Motorik und Sensibilität
- Lippenschluss: vollständig?
- Zungenmotilität: Protrusion, Lateralbewegung, Elevation
- Zungentonus: schlaff, spastisch, normal
- Kieferöffnung: ausreichend?
- Wangensensibilität und -tonus
- Gaumenbeobachtung: hebt sich beim Phonationsversuch der weiche Gaumen?
3. Laryngeale Funktion (bei entblockter Kanüle)
- Larynxhebung: tastbar bei Schluckversuchen (Hand auf Larynx)
- Stimmgebung: möglich? Qualität (heiser, gurglig, normal)? Gurgelnde Stimme nach Schlucken ist Hinweis auf Aspiration
- Husten: spontan, auf Aufforderung, Effektivität
4. Okklusionstest
Ausatemöffnung der Kanüle mit dem Finger verschließen. Fragen:
- Kann der Patient durch Mund oder Nase ausatmen?
- Wie groß ist die Atemarbeit?
- Gibt es Stridor?
Das Ergebnis entscheidet über die Möglichkeit des Sprechventileinsatzes und liefert Aussagen über die Larynxdurchgängigkeit.
5. Schluckversuche (nur bei entblockter Kanüle)
Speichelschlucken:
- Schluckt der Patient spontan?
- Wie häufig?
- Auf Aufforderung: Schluck möglich?
Konsistenzversuche (in aufsteigender Schwierigkeit):
Beginnen mit einer kleinen Menge breiiger Konsistenz (ca. 3–5 ml). Vor und nach jedem Schluckversuch:
- Stimme beurteilen: gurglig? (Hinweis auf Aspiration oder Residuen)
- Husten: spontan nach dem Schlucken?
- SpO₂: Abfall?
- Kanüle beobachten: Sekret oder Speisereste am Kanülenausgang (nur bedingt aussagekräftig)
Steigern nur wenn der vorherige Schritt sicher war. Abbrechen bei Zeichen von Aspiration (Hustenanfall, Stimmveränderung, SpO₂-Abfall).
Konsistenzen nach IDDSI-Standard (aufsteigend):
| IDDSI Level | Konsistenz | Klinische Einschätzung |
|---|---|---|
| Level 4 | Püriert / puddingartig | Sicherste Startkonsistenz |
| Level 5 | Weich & zerkleinerbar | Nächster Schritt |
| Level 6 | Weich in Stücken | Bei stabiler Schluckfunktion |
| Level 7 | Normale Kost | Wenn Level 6 sicher |
| Level 0 | Dünnflüssig | Letzter Schritt, höchstes Risiko |
Zeichen für Aspiration in der KSU
Die KSU kann Aspiration nicht zuverlässig nachweisen — aber sie kann Hinweise geben:
- Gurgelnde oder feuchte Stimmqualität nach dem Schlucken (Nasshusten-Stimme)
- Hustenanfall direkt nach dem Schlucken
- SpO₂-Abfall ohne andere Erklärung
- Sekret oder Speisereste am Tracheostoma oder Kanülenausgang
- Ausbleibende Larynxhebung (tastbar fehlend oder stark reduziert)
- Residuen im Mund nach dem Schlucken (Hinweis auf orale Dysfunktion)
Wichtig: Das Fehlen dieser Zeichen schließt Aspiration nicht aus. Stille Aspiration — Aspiration ohne Hustenreaktion — ist in dieser Population häufig und durch die KSU allein nicht erkennbar.
Grenzen der KSU beim TK-Patienten
Die KSU ist ein unverzichtbares Instrument — aber sie hat klare Grenzen:
- Stille Aspiration wird nicht erkannt
- Pharyngeale Residuen sind klinisch nicht sichtbar
- Laryngeale Anatomie (Stenosen, Granulome, Stimmlippenstellung) ist nicht beurteilbar
- Aspiration unterhalb des Sichtfelds (subglottisch) ist per KSU nicht erfassbar
Überall dort, wo diese Fragen klinisch relevant sind — also bei allen Patienten, bei denen eine Therapieentscheidung mit Aspirationsrisiko ansteht — ist die FEES notwendig. Die KSU entscheidet, ob FEES indiziert ist — sie ersetzt sie nicht.