Sekret ist im Trachealkanülenmanagement allgegenwärtig. Zähes Sekret verlegt die Kanüle, dünnflüssiges Sekret läuft in die Lunge, oberhalb des Cuffs akkumuliert es unbemerkt. Ein durchdachtes Sekretmanagement ist einer der entscheidenden Faktoren für die Vermeidung von Infektionen — und für die Qualität der therapeutischen Arbeit.
Warum Sekretprobleme bei TK-Patienten so häufig sind
Der physiologische Atemweg durch Nase und Rachen hat eine entscheidende Funktion: Er konditioniert die Einatemluft — er befeuchtet, erwärmt und filtert sie. Bei tracheotomierten Patienten gelangt Luft direkt durch die Kanüle in die Trachea — ohne diese Konditionierung.
Folgen:
- Trachealschleimhaut trocknet aus
- Zilientätigkeit (mukoziliäre Clearance) ist vermindert
- Sekret wird zäher und haftet an der Kanülenwand und der Trachea
- Borkenbildung
- Erhöhtes Infektionsrisiko
Gleichzeitig akkumuliert bei geblocker Kanüle Sekret oberhalb des Cuffs, das nicht abgehustet werden kann — ein direkter Aspirationsweg in die Lunge beim Entblocken.
HME — Heat-Moisture-Exchanger
Der HME ist die grundlegendste Maßnahme im Sekretmanagement bei spontanatmenden Patienten. Er wird auf die Trachealkanüle aufgesteckt und übernimmt teilweise die Konditionierungsfunktion der Nase.
Funktionsprinzip: Bei der Exspiration strömt warme, feuchte Luft durch den Filter und gibt Wärme und Feuchtigkeit an das Filtermaterial ab. Bei der nächsten Inspiration nimmt die einströmende Luft diese Wärme und Feuchtigkeit wieder auf. Der Filter wirkt damit als Wärme-Feuchtigkeits-Tauscher.
Indikation: Alle spontanatmenden tracheotomierten Patienten, die keine aktive Atemluftbefeuchtung erhalten.
Wechselintervall: In der Regel alle 24 Stunden oder nach Kontamination.
Vor Therapiemaßnahmen: HME abnehmen. Nach Therapie wieder aufstecken.
Wichtiger Hinweis: Ein HME in Kombination mit einem Sprechventil ist physiologisch unsinnig — die Exspirationsluft strömt beim Sprechventil nicht durch den HME. Sprechventil und HME werden zu getrennten Zeiten eingesetzt. Details dazu.
Airvo — aktive Atemluftbefeuchtung mit High-Flow
Der Airvo (Fisher & Paykel) ist ein Gerät zur aktiven Befeuchtung und Erwärmung der Atemluft mit hohem Fluss. Es erwärmt und befeuchtet die Einatemluft auf nahezu physiologische Werte (37 °C, 100 % relative Feuchte) und leitet sie über eine Nasenbrille oder — beim tracheotomierten Patienten — über einen speziellen Tracheostoma-Aufsatz direkt in den Atemweg.
Vorteile gegenüber HME:
- Aktive Befeuchtung ist effektiver als passive (HME)
- Verhindert Schleimhautaustrocknung und Borkenbildung zuverlässiger
- Verbessert die Sekretmobilisierung
- Kein Atemwiderstand durch Filter
- Kann während Therapie und Sprechventileinsatz genutzt werden (kein Diskonnektieren nötig wie beim HME)
Indikation: Patienten mit ausgeprägter Sekretproblematik, zähem Sekret, häufiger Borkenbildung, nach Langzeitbeatmung oder bei Patienten, bei denen der HME nicht ausreicht.
Praktischer Hinweis: Der Airvo ist kein Beatmungsgerät — er erzeugt keinen Atemwegsdruck. Er ist eine Befeuchtungsmaßnahme für spontanatmende Patienten.
Subglottische Absaugung (Suction Aid)
Bei Trachealkanülen mit subglottischem Absaugkanal (Suction Aid) kann das Sekret, das sich oberhalb des Cuffs ansammelt, gezielt abgesaugt werden.
Indikation: Beatmete Patienten, Patienten mit hohem Aspirationsrisiko. Die subglottische Absaugung ist eine der effektivsten Einzelmaßnahmen zur Prävention ventilatorassoziierter Pneumonien (VAP). Die Evidenz ist gut belegt.
Absaugformen:
- Intermittierend manuell: alle 2–4 Stunden oder bei Bedarf
- Kontinuierlich mit Niederdruckpumpe: dauerhafter Sog bei sehr niedrigem Druck (ca. 20 mmHg)
Inhalationstherapie
Inhalation mit isotoner oder hypertoner Kochsalzlösung verflüssigt zähes Sekret, erleichtert Abhusten und Absaugung und unterstützt die mukoziliäre Clearance.
NaCl 0,9 % (isoton): Befeuchtet die Schleimhäute, löst zähes Sekret. Standardmaßnahme.
NaCl 3–6 % (hyperton): Stärkere sekretolytische Wirkung durch osmotischen Effekt. Kann Bronchospasmus auslösen — Verträglichkeit individuell prüfen.
Mukolytika (z.B. Ambroxol, Acetylcystein): Ärztlich anordnungspflichtig.
Lagerung
Oberkörperhochlagerung 30–45°: Reduziert gastrooesophagealen Reflux, Standard bei beatmeten Patienten.
Seitenlagerung: Begünstigt den Sekretabfluss aus abhängigen Lungenbereichen.
Physiotherapeutische Lagerungsdrainagen: Gezielte Lagerung zur Drainage bestimmter Lungensegmente — interdisziplinäre Maßnahme gemeinsam mit der Physiotherapie.
Hustentechniken und Hustenunterstützung
Bei intaktem Hustenreflex ist Husten der effektivste Sekrettransportmechanismus. Bei TK-Patienten ist der Hustenstoß durch verminderten subglottischen Druckaufbau häufig abgeschwächt.
Manuell unterstützter Husten (Assisted Cough)
Simultane manuelle Thoraxkompression beim Hustenstoß — verstärkt den Ausatmungsdruck. Besonders bei Patienten mit Muskelschwäche (neuromuskuläre Erkrankungen, Querschnittlähmung).
Huffing
Forcierte Ausatmung durch offene Glottis ohne vollständigen Glottisschluss. Weniger traumatisch als Husten, mobilisiert Sekret in den zentralen Atemwegen.
CoughAssist — Mechanical Insufflation-Exsufflation (MI-E)
Der CoughAssist (auch: mechanische Insufflations-Exsufflations-Therapie, MI-E) ist heute ein unverzichtbares Gerät im Sekretmanagement bei Patienten mit eingeschränktem Husten.
Funktionsprinzip: Das Gerät erzeugt abwechselnd einen positiven Inspirationsdruck (Insufflation — bläst die Lunge auf) und einen negativen Exspirationsdruck (Exsufflation — saugt die Luft raus). Der schnelle Druckwechsel simuliert einen natürlichen Hustenstoß und befördert Sekret aus den peripheren Atemwegen Richtung Trachea, von wo es abgesaugt oder abgehustet werden kann.
Bei tracheotomierten Patienten: Anschluss direkt an die Trachealkanüle möglich — effektive Sekretmobilisierung auch bei Patienten, die keinen Hustenstoß aufbauen können.
Indikation: Patienten mit eingeschränkter Hustenkapazität durch Muskelschwäche, neuromuskuläre Erkrankungen (ALS, Muskeldystrophie, Querschnittlähmung), schwere zentral-neurogene Ateminsuffizienz, prolongiertes Weaning.
Praktische Parameter: Typische Druckeinstellungen liegen bei +30 bis +40 cmH₂O für Insufflation und -30 bis -40 cmH₂O für Exsufflation — individuell angepasst. Ärztliche Verordnung erforderlich; Einweisung in das Gerät notwendig.
Wichtig: Der CoughAssist ist kein Absauggerät und kein Ersatz für transtracheales Absaugen — er mobilisiert das Sekret nach zentral, von wo es dann entweder abgehustet oder abgesaugt werden kann.
Transtracheales Absaugen als letzte Option
Transtracheales Absaugen ist effektiv — aber es ist ein invasiver Eingriff, der die Schleimhaut reizt und bei zu häufiger Anwendung mehr Sekret provozieren kann als er beseitigt. Absaugen sollte dem tatsächlichen Bedarf vorbehalten bleiben.
Indikation: Hörbare Sekretion, SpO₂-Abfall, wenn Patient nicht selbst abhusten kann und andere Maßnahmen nicht ausreichen.
Zusammenfassung: Maßnahmen nach Einsatzbereich
| Maßnahme | Hauptziel | Wer |
|---|---|---|
| HME | Schleimhautbefeuchtung (passiv) | Pflege, Therapie |
| Airvo | Schleimhautbefeuchtung (aktiv, effektiver) | Pflege, Therapie |
| Oberkörperhochlagerung | Reflux- und Aspirationsprophylaxe | Pflege |
| Mundpflege | Keimreduktion oropharyngeal | Pflege, Logopädie |
| Inhalation NaCl | Sekretverflüssigung | Pflege (ärztl. Anordnung) |
| Subglottische Absaugung | VAP-Prophylaxe (beatmete Pat.) | Pflege |
| Hustenunterstützung manuell | Sekrettransport bei Muskelschwäche | Physiotherapie, Logopädie |
| CoughAssist (MI-E) | Sekretmobilisierung bei insuffizientem Husten | Physiotherapie, Logopädie (ärztl. Verordnung) |
| Lagerungsdrainage | Sekretdrainage aus Lungensegmenten | Physiotherapie |
| Transtracheales Absaugen | Sekretentfernung bei konkretem Bedarf | Pflege, Logopädie (delegiert) |